Þegar atburður kemur á óvart

Fyrir þremur árum hófst að nýju tímabil jarðelda á Reykjanesi eftir um 800 ára hlé. Fyrsta gosið var í Fagradalsfjalli í mars 2021 og síðan hefur hvert eldgosið rekið annað. Hraun frá nýjasta gosinu eyðilagði hitaveitulögn frá Svartsengi. Afleiðingin var skortur á vatni til húshitunar á öllum Suðurnesjum, þar sem tugþúsundir búa, nú á kaldasta tíma ársins. Ljóst er að þessi atburður kom á óvart.

Í kjölfar eldsumbrota síðastliðið haust var hafist handa við að leggja varalögn sem nú hefur verið tekin í gagnið. En hvers vegna var ekki byrjað fyrr?

Hvers vegna kom atburðurinn á óvart?

Heitavatnsskorturinn á Suðurnesjum er alvarlegur atburður sem kom á óvart. Þegar slíkur atburður verður eru viðbrögðin yfirleitt þau sömu. Við byrjum á að bregðast við og reyna að bæta skaðann. Og við byrjum strax að leita skýringa. Sú leit snýst gjarna um tvennt. Annars vegar að finna tæknilega skýringu og láta þar staðar numið. Hins vegar að finna blóraböggul. Þegar tæknileg skýring hefur komið í ljós eða blóraböggull hefur verið fundinn er hætt að leita skýringa. En um leið er tryggt að við lærum ekki af atburðinum og tryggt að við verðum jafn illa undirbúin næst þegar svipaður atburður á sér stað.

Þegar atburður kemur á óvart getur það í megindráttum átt sér þrjár skýringar. Í fyrsta lagi kunna mannleg mistök að hafa átt sér stað. Í öðru lagi kann skýringin að liggja í ófyrirsjáanlegu atviki. Í þriðja lagi kunna væntingar að hafa verið rangar, þ.e. atvikið hefði í rauninni ekki átt að koma á óvart. Þegar um er að ræða beina afleiðingu náttúruhamfara er ljóst að fyrsta skýringin á ekki við. Önnur skýringin á heldur ekki við í þessu tilviki, því eftir að jarðhræringarnar hófust var ljóst að slíkt atvik gæti átt sér stað og væri raunar fremur líklegt. Tvennt varð til þess að heitt vatn fór af Suðurnesjum. Annars vegar það að hraun rann yfir lögnina. Hins vegar það að varalögn var ekki til staðar. Þetta tvennt, saman, olli atburðinum. Eina skýringin á því að heitt vatn fór af Suðurnesjum er því á endanum sú þriðja: Við gerðum ekki ráð fyrir að jarðhræringarnar yrðu til þess að lögnin færi í sundur. Það kom okkur á óvart. Þess vegna vorum við óundirbúin. Spurningin sem spyrja þarf er því þessi: Hvers vegna kom þessi atburður á óvart? Þetta má einnig orða þannig: Hvers vegna vorum við óundirbúin, fyrst hraunrennslið hefði ekki átt að koma á óvart? Einungis með því að leita svara við þeirri spurningu getum við lært af atburðinum og þannig fundið leiðir til að forðast svipaða atburði í framtíðinni. 

Rætur óvæntra atburða oftast kerfislægar

Fyrir skemmstu stýrði ég greiningu á orsökum banaslyss sem átti sér stað í verksmiðju hjá alþjóðlegu neytendavörufyrirtæki í fjarlægri heimsálfu. Tæknileg skýring á atvikinu fannst fljótt. Vegna alvarleika málsins var ekki látið þar staðar numið, heldur leitast við að finna blóraböggul. Hann fannst líka fljótlega. En raunverulega orsökin lá hvorki í tæknilegu skýringunni né heldur hjá blórabögglinum. Hún var kerfislæg. Til að finna hana þurfti umfangsmikla og ítarlega greiningu. Blessunarlega lagði yfirstjórn fyrirtækisins áherslu á að vinna slíka greiningu. Hún leiddi í ljós að atvikið hefði ekki átt að koma á óvart og í kjölfarið var hafist handa við nauðsynlegar breytingar á öryggiseftirliti, sem vænta má að nægi til að hindra slíka atburði í framtíðinni.

Án greiningar orsaka og afleiðinga lærum við aldrei

Sú spurning hvers vegna heitt vatn fór af Suðurnesjum kallar á nákvæma og hreinskilnislega greiningu orsaka og afleiðinga. Hverjar grunnorsakirnar eru liggur ekki enn fyrir, en líklegt er að þær kunni að vera af þrennum toga. Í fyrsta lagi getur verið að hvergi liggi skýrt fyrir hvaða aðili ber ábyrgð á að bregðast við og grípa til aðgerða. Í öðru lagi kunna verkferlar að vera óskýrir. Í þriðja lagi er mögulegt að upplýsingastreymi sé ábótavant. Allt eru þetta kerfislægar orsakir, það er galli í kerfinu sem ætlað er að bregðast við þegar vísbendingar um mögulega atburði koma fram. Til að komast að því hvað brást verður vönduð greining orsaka og afleiðinga að eiga sér stað.

Verum viðbúin næst

Rannsókn af þessum toga er flókin og krefst bæði kunnáttu í röklegri greiningu og þekkingar á viðfangsefninu. En þess utan eru helstu hindranirnar í vegi slíkrar greiningar tvær tilhneigingar. Annars vegar tilhneigingin til að forðast að finna raunverulegar skýringar, því niðurstaða slíkrar greiningar kann að vera óþægileg. Hins vegar tilhneigingin til að leita blóraböggla og um leið ótti þeirra sem að málinu koma við að vera hafðir að blórabögglum. Við verðum að vera meðvituð um þessar hindranir og forðast að þær komi í veg fyrir að við lærum af atburðunum.

Við búum í landi sem er ofurselt óvægnum náttúruöflum. Stundum gera áhrif þeirra ekki boð á undan sér, en oftar gera þau það. Við þurfum að hafa traust og virkt viðbragðskerfi, ekki aðeins til að grípa inn í eftir að náttúruhamfarir eiga sér stað, heldur til að tryggja að gripið sé strax til nauðsynlegra ráðstafana þegar þeirra má vænta. Til þess verðum við að geta lært af atburðum sem koma okkur á óvart, en hefðu ekki átt að gera það. Því þetta var hvorki sá fyrsti né heldur sá síðasti.

(Greinin birtist fyrst í Morgunblaðinu 19. febrúar 2024)